Essai prospectif multicentrique évaluant la valeur prédictive négative du TEP dans les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou et son influence sur la chirurgie du cou N0 ; résultats de l’étude ACRIN 6685.
Val J. Lowe, et al. JCO 2019.

Les auteurs et investigateurs ont posé deux hypothèses : que le TEP avait une valeur diagnostique supérieure à l’examen clinique, au scanner ou à l’IRM dans les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou, et que l’information supplémentaire apportée par le TEP a des conséquences sur la prise en charge des patients, leur qualité de vie, le ratio coût-efficacité, notamment chez les patients N0. L’ACRIN,American College of Radiology Network (puisqu’on rappelle qu’aux USA, les TEPsont faites par les radiologues), a donc réalisé une étude prospective multicentrique pour tester ces hypothèses. Les patients éligibles présentaient un carcinome épidermoïde T2-4, N0-3 (N2c exclus) de la tête et du cou avec au moins un côté du cou N0, et devaient être opérés avec au moins un curage ganglionnaire du côté N0, comprenant au moins trois aires ganglionnaires. Les patients avaient un TEP initial, après le bilan d’imagerie standard et la planification opératoire par le chirurgien référent. Le seuil de positivité de TEP a été fixé de façon arbitraire à SUV=2. Les modifications de planification opératoire étaient documentées. En post-opératoire, les résultats histologiques étaient collectés, ainsi que les données médico-économiques et les questionnaires de qualité de vie. L’objectif principal était la valeur prédictive négative du TEP dans le cou N0. Les objectifs secondaires étaient la sensibilité du TEP par site, l’influence de facteurs associés (taille tumorale,localisation, intensité de fixation), une analyse coût-efficacité du TEP, l’incidence des métastases occultes découvertes par TEP, la corrélation TEP et biomarqueurs,la qualité de vie, la valeur prédictive sur le risque métastatique, la proportion de curages dont le nombre d’aires opérés est modifié par le TEP, et l’estimation d’un seuil quantitatif optimal de SUV calculé en courbes ROC sur TEP couplé à un scanner corps entier et sur TEP couplé à un scanner dédié Tête et cou. L’évaluation quantitative a été comparée à l’évaluation qualitative par les investigateurs. 248 patients étaient éligibles, dont 54 ont eu un TEP tête et cou uniquement, 30 un TEP corps entier uniquement, et six ni l’un ni l’autre. 184 étaient opérés d’une cavité buccale, 53 d’un pharynx, 48 d’un larynx glottique. 313 cous cN0 ont été analysés,dont 143 (45,7%) étaient TEP-positifs et 170 (54,3%) TEP-négatifs. Parmi les 143 cN0TEP-positifs, 126 étaient analysables. 70 (55,6%) étaient pN0, et 56 (44,4%) étaient pN+. Parmi les 170 cN0 TEP-négatifs, 144 étaient analysables. 125 (86,8%) étaient pN0, 19 (13,2%) étaient pN+. TEP tête et cou et TEP corps entier avaient des résultats similaires, avec une valeur prédictive négative de 86,9% et 86,8%. Le seuil optimal de SUV max a été calculé à 1,8, avec une valeur prédictive négative de 94,2%sur les meilleures imageries. Sur 237 patients analysables, 51 patients (21,5%) ont eu leur chirurgie modifiée par le TEP. 34 (14,3%) ont eu des aires ganglionnaires opérées supplémentaires, 6 (2,5%) des aires ganglionnaires en moins, 4 (1,7%) les deux à la fois. Un patient a eu son traitement modifié pour raisons inconnues, et6 (2,5%) ont vu leur chirurgie annulée, 2 pour lésion locale étendue, 3 pour maladie localement avancée, et 1 pour un cancer pulmonaire synchrone. Les autres résultats des objectifs secondaires ne sont pas rapportés.

En conclusion, les auteurs soutiennent le rôle du TEP chez le patient cN0 dans la démarche diagnostique, dans la décision thérapeutique, et dans la planification opératoire. Cette étude pose une question extrêmement pertinente, celle de la place du TEP chez le patient cN0. Néanmoins, plusieurs écueils méthodologiques posent problème pour l’interprétation des résultats. La première question est statistique,la puissance est faible et le nombre de patients limités, ce qui pose problème pour l’analyse par critère d’influence. D’autre part, la valeur par localisation est une question majeure. On sait depuis longtemps que le risque de métastases ganglionnaires occultes n’est pas le même entre une cavité buccale, un oropharynx, un hypopharynx, et un larynx glottique. Le fait d’avoir inclus des cous controlatéraux N0 pose question, le risque de métastase occulte y est a priori supérieur si le cou homolatéral est N+ que s’il est N0. De même, l’influence de la sous-localisation (loge amygdalienne versus base de langue par exemple) ou l’influence d’un franchissement de la ligne médiane n’est pas rapportée. Enfin, et c’est le plus important,l’influence sur le contrôle ganglionnaire et sur la survie du patient reste à explorer,pour valider la faisabilité d’un changement de planification thérapeutique en fonction du TEP chez les patients cN0.

Philippe GORPHE,
département de chirurgie ORL,
Gustave Roussy